Esclerosis+múltiple

La wiki esta muy interesante, no puedo decir que esta guauuu, pero si una de las mejores... muy bien po la bibliografía... NOTA: 4,5 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Autora: Eylen Coavas media type="youtube" key="1K8I8mCDAhA" width="425" height="350" align="center"

DEFINICIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante crónica del sistema nervioso central de probable base autoinmune mediada por linfocitos T activados frente a diferentes antígenos del complejo mielina-oligodendrocito, que tras penetrar en el sistema nervioso inducen una cascada de fenómenos inmunológicos que llevarán a la lesión de la mielina. (McAlpine’s Multiple Sclerosis 1998). La esclerosis múltiple (EM), hace referencia a la aparición de placas o parches de desmielinización esparcidos por todo el Sistema Nervioso Central, se considera una enfermedad desmielinizante por compartir dos características importantes con estas; Lesiones limitadas a la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central y pérdida de mielina en las lesiones, se denomina Esclerosis múltiple por la multiplicidad de las lesiones y de su aspecto estático, en las secciones de las muestras microscópicas del SNC. El efecto principal de la desmielinización es impedir la conducción eléctrica saltatoria desde un nodo de Ranvier, en el que se concentran los canales de sodio, hacia el siguiente nodo (Adams Raymond, 1999).

ETIOLOGÍA  Los orígenes de la enfermedad son desconocidos. Se ha lanzado la hipótesis de que puede ser producida por una combinación de varios factores genéticos y medioambientales (Compston A, Coles, 2008). [] Esto incluye posibles infecciones virales u otros factores en la niñez o durante el embarazo que puedan preparar el sistema inmunitario para una reacción anormal más tarde.

A nivel molecular, puede que exista una similitud estructural entre una agente infeccioso desconocido y componentes del sistema nervioso central, lo que causaría confusión más tarde en el sistema inmunitario (un proceso llamado mimetismo molecular ). Con todo, aún no se conoce ningún virus de la esclerosis. Desde luego, la esclerosis múltiple no es contagiosa.

Otras hipótesis propuestas intentan establecer relaciones con enfermedades vasculares. Recientemente ha sido propuesta una relación con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica, (Zamboni P. et al, 2009) TIPOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE

** Remitente-recurrente (RR): ** se manifiesta a través de brotes (periodos de exacerbación en la que aparecen nuevos síntomas o los existentes se agravan), con una recuperación completa o parcial. Los periodos entre los brotes de la enfermedad se caracterizan por la ausencia de progresión.

Como diferencia fundamental se observa que durante la fase RR la reacción inflamatoria presente en las lesiones de EM es muy frecuente y está compuesta mayoritariamente de células T CD4+ y, en menor proporción, por LB y macrófagos, pudiendo ser detectada mediante resonancia magnética (RM). Mientras que la inflamación es infrecuente durante la fase progresiva de la enfermedad. Durante este periodo, las células T CD4+ serán escasas y se encontrarán células B y macrófagos en la mayor parte de la lesión. Así pues, la fase RR presenta una reacción inmunológica de tipo celular predominante, mediada por células, citocinas y productos oxidantes, y la inflamación durante fase progresiva tiene mayor carácter humoral, y está mediada por anticuerpos y citocinas. Así mismo, encontramos que la lesión de la BHE es transitoria y aguda durante la fase RR y la lesión de la BHE, aunque escasa, será permanente en la fase progresiva. Todos estos cambios pueden estar relacionados con un cambio de los antígenos implicados en una y otra fase de la EM, pues en al fase RR los antígenos implicados pertenecen a la mielina, mientras que en la fase progresiva serían antígenos axonales más que mielínicos los implicados en su patogenia.

** Benigna: ** se manifiesta en principio con un brote o dos con recuperación completa y sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima a los 10-15 años cuando inicialmente había sido diagnosticada de remitente-recurrente. ** Progresiva primaria: ** hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas produciendo una grave incapacidad. ** Progresiva secundaria: ** inicialmente es una remitente recurrente y después se desarrolla una incapacidad progresiva en el curso de la enfermedad con o sin. DIAGNÓSTICO

La EM se diagnostica en caucásicos con mayor frecuencia que en otros grupos étnicos. La frecuencia varía entre 50 a 100 x 105 en áreas de riesgo, como los países escandinavos o el norte de EUA, hasta menos de 5 X 105 en África y Japón. Los individuos que migran de regiones de alto riesgo a bajo riesgo o viceversa después de los 15 años de edad continúan con su factor de riesgo natural para contraer EM, lo cual sugiere que la exposición a un factor ambiental, tal vez uno de varios virus durante la adolescencia, es decisiva para determinar la susceptibilidad a dicha enfermedad. Los reportes con respecto a grupos localizados de casos de EM, en forma más notoria, el brote que ocurrió hace varios años en las Islas Faroe, han sugerido que un agente transmisible pueda contribuir a la enfermedad. Los estudios genéticos han mostrado que el riesgo de EM 10 a 20 veces más elevado en los familiares de primer grado de individuos con este padecimiento que en la población general. La tasa de concordancia entre gemelos monocigotos (idénticos) es de 30 a 35% y sólo 2 a 5% para gemelos dicigotos (fraternos) y otros hermanos. Los estudios de EM familiar (afección de más de un miembro de la familia) indican que 15 a 20 loci pueden contribuir a la susceptibilidad para la enfermedad. Sin embargo, la asociación de la región de los antígenos leucocitarios humanos de clase II (HLA-D) del CMH ubicados en el cromosoma 6p21 es el factor identificado en forma más consistente en los estudios genéticos de EM. La relación más fuerte es con HLA-DR2 (DRB*1501, DQB*0602) (Miller y col., 1989; Olerup y Hiller, 1991; Morling y col col., 1992; Kellar-Wood y col., 1995; Epplen y col., 1997).

Las características clínicas que apoyan el diagnóstico de EM son episodios recurrentes de afección neurológica que representan disfunción en diferentes ubicaciones anatómicas en el SNC. En ausencia de un determinado hallazgo clínico patognomónico o de algún test de laboratorio definitivo para el diagnóstico de EM, éste sigue siendo de exclusión (Poser y col., 1983). Una vez presente la sospecha clínica, se debe seguir un ordenado protocolo de análisis complementarios, con la finalidad de descartar otras patologías y/o certificar la presencia de lesiones subclínicas (Carretero y col., 2001). Deben descartarse otras entidades que pueden cursar con manifestaciones polifocales así como con una evolución fluctuante. El listado de entidades incluye las diferentes enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, síndrome de Behçet); enfermedades infecciosas (enfermedad de Lyme, lúes, leucoencefalopatía multifocal progresiva, HIV, HTLV-1); enfermedades genéticas (adrenoleucodistrofia, enfermedades mitocondriales, enfermedades lisosómicas), y otras, como el linfoma del sistema nervioso central, la deficiencia de vitamina B12 y malformaciones vasculares (generalmente espinales). El periodo de diagnóstico de la EM es motivo de gran ansiedad para los pacientes, quienes esperan que éste sea preciso; por ello es importante el apoyo y la información que puedan recibir. Es importante destacar que no existe ningún estudio complementario que por sí solo realice el diagnóstico de EM. La mayoría de los resultados de los estudios paraclínicos descriptos como “específicos” para el diagnóstico EM no lo son. Una adecuada historia clínica y un minucioso examen neurológico son suficientes para sospechar (o descartar) la enfermedad. La necesidad de realizar estudios complementarios surge para el diagnóstico diferencial y para certificar una “diseminación” espacial y/o temporal subclínica que refuerce la presunción diagnóstica. Dada la heterogeneidad de manifestaciones clínicas, el diagnóstico incorrecto es muy frecuente. El tiempo promedio entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico definitivo es de 4,5 años. Aún hoy, luego de los importantes avances aportados por los exámenes complementarios, permanecen los conceptos de Charcot cuando se referían al diagnóstico clínico de la enfermedad. El hecho de demostrar una diseminación espacial (dos o más sitios del SNC afectados) y una temporal (dos o más episodios clínicos separados en el tiempo) basta para que frente a un adulto joven se piense en la posibilidad de una EM años (Sastre y col., 2002). CRITERIOS DIAGNÓSTICO Los primeros criterios clínicos reconocidos fueron publicados por Sydney Allison y Harold Millard en 1954, los cuales establecían tres categorías: esclerosis diseminada temprana, probable esclerosis diseminada y posible esclerosis diseminada. Estos criterios fueron usados para estudios epidemiológicos en Irlanda y en otros países, pero eran subjetivos y sólo aplicables por neurólogos expertos. En 1961 y con el objetivo de realizar ensayos terapéuticos para esclerosis múltiple por parte del Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y Ceguera del INH en los EE.UU., se creó un panel para lograr una definición y uniformidad en el uso de términos, encabezado por George Schumacher, de la Universidad de Vermont, cuyas recomendaciones fueron publicadas en l965. De acuerdo con este panel integrado por neurólogos, se consideran esenciales para afirmar una EM clínicamente definida las siguientes seis características:
 * ** 1 ** ||  ** Anormalidad objetiva en el examen neurológico **  ||
 * ** 2 ** ||  ** Evidencia clínica de dos o más lesiones separadas en el sistema nervioso **  ||
 * ** 3 ** ||  ** Compromiso de la sustancia blanca **  ||
 * ** 4 ** ||  ** Compromiso del neuroeje así: **  * ** Dos o más episodios, de más de 24 horas cada uno y separados un mes. **
 * ** Progresión lenta o escalonada durante al menos seis meses ** ||
 * ** 5 ** ||  ** Edad de comienzo entre 10 y 50 años. **  ||
 * ** 6 ** ||  ** Signos y síntomas que no pueden ser mejor explicados por otra causa. **  ||

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuando la presentación clínica de una esclerosis múltiple es típica, los criterios de McDonald pueden bastar para el diagnóstico. Sin embargo, muchos pacientes no debutan de esta manera. En ocasiones el cuadro es aislado y no cumple criterios de McDonald (clinically isolated syndrome o CIS, ver epígrafe correspondiente) o bien es atípico o con un contexto epidemiológico poco sugerente. Por otro lado, no debemos olvidar que el diagnóstico de la EM es un diagnóstico clínico, no existiendo ninguna prueba patognomónica, que exige la exclusión de otras explicaciones para los síntomas que presenta el paciente. Existen muchas causas de déficit neurológico que pueden imitar una EM, sobre todo en fases precoces. La RM craneal puede ser de gran ayuda. Un cuadro clínico aislado puede presentarse con múltiples lesiones desmielinizantes de distinta cronología en la resonancia, lo cual sugeriría el diagnóstico de EM.

En una revisión del 2008 llevada a cabo por Miller et al se distinguen cuatro grupos de pacientes:

1-Pacientes con hallazgos clínicos y pruebas complementarias típicas de esclerosis múltiple. En este caso el diagnóstico más probable es el de esclerosis múltiple si se satisfacen los requerimientos de los criterios de McDonald.

2-Datos compatibles con esclerosis múltiple pero el paciente presenta, además, signos de alarma que sugieren otro posible diagnóstico alternativo. Debe proseguir el estudio para establecer el diagnóstico diferencial.

3-Varios datos que apuntan a un diagnóstico distinto de esclerosis múltiple.

4-Esclerosis múltiple con datos de otra enfermedad sobreañadida.

Miller et al se centraron en las "signos de alarma"; datos clínicos, analíticos y radiológicos que hacen dudar del diagnóstico de EM. Las signos de alarma se escogieron mediante un panel de expertos y se clasificaron en mayores, intermedias o menores. La aparición de estas señales de alarma deberían llevar al clínico a replantearse el diagnóstico de esclerosis múltiple y proseguir el estudio.

** Patologías que con frecuencia se pueden confundir con una esclerosis múltiple, fundamentalmente al inicio ** ** Enfermedades que causan afectación multifocal del sistema nervioso central ** ADEM: (acute disseminated encephalomyelitis) Clásicamente, se trata de una enfermedad infantil que cursa con desmielinización diseminada, aguda o subaguda, en sistema nervioso central. Es típico el antecedente de enfermedad exantemática o infecciosa, siendo más frecuente tras infección por Pertussis o escarlatina que tras sarampión o varicela. La rubeola da un cuadro similar, menos frecuente y quizás más grave y las formas asociadas a varicela tienden a afectar predominantemente al cerebelo. Las formas post-estreptocócicas afectan más a ganglios basales. El Síndrome de Reye es una variante fulminante que añade, además, alteraciones hepáticas, anemia e hiperamoniemia. En el adulto, la enfermedad no se diferencia sustantivamente de la del niño en cuanto a curso, epidemiología o pronóstico, salvo que es menos frecuente el antecedente infeccioso. Cursa con cefalea, focalidad neurológica motora, afectación hemisférica difusa y, a veces, troncoencefálica. La neuritis óptica es frecuente, generalmente bilateral. Se puede afectar el sistema nervioso periférico (SNP). También puede haber afectación aislada de nervios ópticos, médula o tronco-encéfalo con respeto relativo del córtex. Puede progresar a coma y muerte. En ocasiones asocia hyperpirexia y meningismo. El líquido cefalorraquídeo muestra pleoctosis mononuclear con proteínas elevadas y glucosa normal o algo disminuida. Las bandas oligoclonales (BOC) son infrecuentes y suelen desaparecen en el curso de la enfermedad. Parece que los pacientes se beneficiarían de altas dosis de corticoides iniciales. Las formas fulminantes se han tratado con plasmaféresis. Pese a los deseos del clínico y los numerosos estudios que se han centrado en los hallazgos de la RM y BOC, la única forma de hacer el diagnóstico definitivo de ADEM y distinguir este cuadro de una EM es el seguimiento en el tiempo. Distintos autores proponen un periodo de observación de entre 6 y 18 meses. Este diagnóstico diferencial se ve complicado por el hecho de que la ADEM no siempre tiene un curso monofásico. En un estudio de la Sociedad Neuropediátrica Francesa (Mikaeloff et al 2004), el 29% de casos diagnosticados inicialmente como ADEM acabaron presentando otro episodio y recibiendo diagnóstico de EM. Apoyan el diagnóstico de ADEM: -debut en niños pequeños -post-infeccioso o vacunal -polisintomático al inicio -bajo nivel de conciencia -piramidalismo y ataxia -neuritis óptica bilateral simultánea (no secuencial) -mielitis transversa completa -linfocitosis en LCR -bandas oligoclonales infrecuentes y evanescentes -alta frecuencia de lesiones en sustancia gris - lesiones en sustancia blanca extensas -las lesiones captan todas gadolinio -efecto de masa -resolución franca en resonancia de control, ausencia de lesiones nuevas y ausencia de recidiva. Esto da lugar a confusión semiológica: dado que la ADEM puede recurrir, al menos una vez, ¿qué la diferencia entonces de una EM recurrente-remitente? No existe una respuesta definitiva. Recurrencias con la misma focalidad apuntan a ADEM mientras que la diseminación espacial a la par que temporal es indicativa de EM. Y parece improbable que exista una entidad comparable al "ADEM multifásico infantil" en adultos, que correspondería a una esclerosis múltiple remitente-recurrente. Por último, recordar que existe una variante hemorrágica de ADEM que afecta a varones jóvenes con clínica catastrófica de cefalea, mareo, desorientación, bajo nivel de conciencia. No hay desmielinización, sino necrosis fibrinoide, inflamación vascular, edema y petequias perivenulares. Encefalomielitis postvacunal: Asociada fundamentalmente a la vacuna contra la viruela, es una entidad que ha desaparecido al cesar las campañas de vacunación masiva. Debutaba con reacción cutánea, seguida de focalidad neurológica y afectación medular. Era fatal en la mayoría de los casos con muy pocas curaciones espontáneas. Lupus eritematoso sistémico (LES) En la mayoría de los casos, el diagnóstico de neurolupus es evidente por la afectación sistémica acompañante. Es excepcional el neurolupus aislado. La afectación neurológica más frecuente es la disfunción cognitiva leve, seguida de cefalea, depresión, poli o mononeuropatía, ansiedad y crisis epilépticas. La confusión con EM podría surgir en formas con neuritis óptica o mielopatía. La neuritis óptica en LES puede ser idéntica a la de la EM. La punción lumbar muestra BOC de IgG en menos de la mitad de los casos. Sin embargo, en ausencia de síntomas sistémicos, puede ser muy difícil diferenciar el cuadro de una EM. Síndrome antifosfolípido: Suele cursar con migraña o ictus. Muy rara vez imita una enfermedad desmielinizante. Puede aparecer neuritis óptica pero de perfil vascular con papilitis y defecto altitudinal. La mielitis transversa es posible y en algunos casos, múltiples ictus podrían imitar una EM remitente-recurrente. La resonancia nos daría el diagnóstico en este caso. Dado que los anticuerpos anti-cardiolipina son poco específicos no se debe dudar de un diagnóstico de EM por unos títulos levemente elevados. Enfermedad de Sjörgren: Triada de keratoconjuntivitis, xerostomia y enfermedad del conectivo, siendo la artritis reumatoide la más frecuente. Sólo imita una EM de forma excepcional, en cuyo caso los anticuerpos anti-Ro y anti-La proporcionan el diagnóstico. Enfermedad de Beçet: Salvo excepciones, no se parece a una EM. La clínica neurológica más frecuente es meningoencefalitis, síndrome pseudobulbar e hipertensión intracraneal. La afectación medular y tronco-encéfalica deben distinguirse de una EM. En estos casos el LCR tiene más células que en EM, las lesiones pueden tener efecto masa y la clínica sistémica apunta a Beçet. Vasculitis sistémicas: Wegener, Churg-Strauss, PAN. Se distinguen por su afectación sistémica. Vasculitis primaria del SNC: Cefalea, confusion, meningismo, crisis, ictus. La RM suele ser poco específica y puede dar lugar a error. Enfermedad cerebrovascular: Varios infartos en pacientes jóvenes podrían confundirse con EM. La resonancia sería de gran ayuda en estos casos. Cadasil: (cerebral autosomal dominant arteropathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy). Ictus y migraña en pacientes jóvenes con historia familiar de ictus en menores de 45 años. En la RMN craneal se aprecian lesiones multifocales simétricas de sustancia blanca, sobre todo en temporal anterior y cápsula externa. El LCR no tiene bandas y puede aparecer arteriopatía en la biopsia cutánea. Sarcoidosis: Se trata de una enfermedad granulomatosa sistemica. El 5% de los pacientes tienen afectación del SNC pero es rara su afectación aislada. Una vez más, como en otras enfermedades sistémicas, lo síntomas exceden la afectación neurológica aislada. Afecta a nervios craneales, meninges, nervio óptico y médula. Estas últimas dos podrían confundirse con una EM, sobre todo teniendo en cuenta que el curso clínico es variable. La placa de torax, ECA sérica y el TC de órbitas nos sacarán de dudas. Las lesiones en la RM craneal pueden tener efecto de masa y captar contraste durante más tiempo que una EM. La punción lumbar muestra pleocitosis a expensas de neutrófilos y eosinófilos con ECA alta y glucosa ocasionalmente disminuida. In extremis se podría recurrir a la biopsia que demostraría afectación granulomatosa. Infecciosas: La enfermedad de Lyme ocasiona cuadros neurológicos variados. Se debe sospechar en paciente en zona endémica. El antecedente de picadura de garrapata muchas veces no se recuerda pero en la primera fase aparece rash y síndrome constitucional además de mononeuropatías (VII), radiculopatía (parestesias) y síndromes medulares. En fase crónica puede imitar a una EM con afectación medular progresiva, mielitis transversa, ataxia y lesión de pares craneales. En la resonancia aparecen lesiones mixtas por vasculitis y desmielinización. La sífilis se ha considerado siempre la gran imitadora de un gran número de enfermedades. La serología y VDRL en LCR nos darán el diagnóstico. El VIH produce mielopatía vacuolar que cursa con paraparesia espástica progresiva y ataxia sensitiva. Se debe tener en mente el complejo demencia-SIDA. La resonancia puede ser similar a una EM aunque la atrofia es más precoz y las lesiones están peor definidas. En primoinfeccion, pueden aparecer cuadros análogos a ADEM. La leucoencefalopatía multifocal progresiva afecta a inmunosuprimidos y está provocada por el virus JC. En la resonancia se aprecian áreas múltiples subagudas en sustancia blanca y fosa posterior. Las lesiones son asimétricas, extensas, sin efecto masa y no captantes. La clínica cursa con plejias, afasia, hemianospia, crisis, demencia. Podría imitar una enfermedad de Marburg. Es importante recordar esta entidad en pacientes con EM tratados con natalizumab, ya que es una complicación de la inmunosupresión causada por el tratamiento. El Tropheryma whippelii causa la enfermedad de Whipple, una entidad extremadamente rara que cursa con clínica gastrointestinal, malabsorción y afectación del SNC. Linfoma primario Es otro gran imitador. Si es multifocal puede remedar una EM. Tiene predilección periventricular, puede tener efecto de masa y la clínica es subaguda y rápidamente progresiva. Puede captar gadolinio y presentar una respuesta inicial radical al tratamiento esteroideo seguido de una recurrencia rápida. El diagnóstico requiere biopsia. Enfermedades hereditarias: Melas : isquemia que excede territorios vasculares. Ataxia de Friedrich: herencia mendeliana, síntomas más simétricos y progresivos que en una EM, bandas oligoclonales generalmente ausentes. Nos pueden confundir las lesiones inespecíficas de sustancia blanca. El diagnóstico definitivo lo da la genética. Leucodistrofias: Son alteraciones dismielinizantes que afectan a adultos jóvenes y niños. Rara vez dan problemas para el diagnóstico diferencial de EM del adulto. Quizás la que pueda ocasionar más problemas es la adrenomieloneuropatía de inicio en la edad adulta, si bien junto con la paraparesia espástica suele existir una polineuropatía asociada y la imgane en RM es la de una afectación extensa y simétrica de la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, sin realces tras la administración de gadolonio, y sin atrofia. Déficit B12: Rara vez da problemas de diagnóstico diferencial con EM: solo se plantearía si existiese debilidad espástica sin signos de neuropatía periférica. La RM muestra hiperseñal en columnas posteriores. El signo de Lhermitte es frecuente en ambas entidades. Es causa de demencia. Recordar que la B12 en suero no siempre está muy descendida, en cuyo caso habrá que valorar la homocisteina y el ácido metilmalónico. La inhalación de óxido nítrico con fines recreativos puede causar una inactivación de B12 con clínica neurológica. Fenilcetonuria: Existe una alteración del metabolismo de fenilalanina. La paraplejia espástica progresiva aparece si el paciente deja la dieta, pudiendo dar lugar a "brotes". En la RM hay aumento simétrico en T2 de señal en sustancia blanca, de predilección periventricular y occipital. Estas lesiones son reversibles. Paraneoplásicos: Degeneración subaguda cerebelosa: grave, rápidamente progresiva, ataxia simétrica. Típica de tumores ginecológicos. Las formas asociadas a carcinoma de células pequeñas de pulmón tienen menos componente cerebeloso y más cerebral y espinal. Se puede afectar sistema nervioso periférico. en LCRpleocitosis linfocitaria con bandas. Los anticuerpos antineuronales dan el diagnóstico. La neuroimagen en los síndromes paraneoplásicos que afectan al sistema nervioso central no plantea problemas diagnósticos con una EM. Celiaquía: Degeneración espino-cerebelar, encefalopatía, mioclonus y neuropatía periférica. Hay casos de degeneración cerebelosa asociada a anticuerpos Antigliadina sin celiaquía. Déficit de cobre (clínicamente se parece a déficit B12) Puede ser secundaria a sobredosis de zinc. Enf motoneurona: Es excepcional que imite una EM. Aparece hiperseñal en la resonancia en via piramidal. ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS En la actualidad, numerosos trabajos describen alteraciones cognitivas en la EM, y se estima una prevalencia de aproximadamente un 43-65% de los pacientes evaluados. Dichas alteraciones resultan en un perfil neuropsicológico característico y bastante homogéneo, cuyos rasgos más destacados son un enlentecimiento de la velocidad del procesamiento de la información, alteración de las funciones de atención, memoria y ejecutivas. En ocasiones se pueden observar también déficit visuoespaciales. El enlentecimiento del __procesamiento de la información__ (bradipsiquia) refleja una conducta algo más compleja que la velocidad de respuesta hacia un estímulo auditivo o visual. Distintos trabajos han demostrado que la lentitud generalizada de la velocidad del procesamiento en estos pacientes se debe a diferencias en el tiempo de decisión y no a diferencias en tiempo de reacción. Dichos estudios sugieren además que el ejecutivo central (un componente de la memoria de trabajo localizado anatómicamente en el lóbulo frontal) podría estar alterado en los pacientes de EM y éste sería el responsable de los déficit en la velocidad del procesamiento de la información, lo que afecta de forma secundaria a otras funciones cognitivas (Rao SM, 2000). Una importante consecuencia del enlentecimiento de la velocidad del procesamiento de la información es que estos pacientes necesitan normalmente más tiempo para comprender una instrucción o pensar en las respuestas correctas en una gran variedad de circunstancias. Este déficit repercute de manera directa en la evaluación de las distintas funciones cognitivas, de tal forma que en las pruebas cronometradas pueden no reflejar alteración de la función evaluada, sino bradipsiquia. __ La atención __ no es un proceso unitario, sino multifactorial. Podemos distinguir distintos procesos atencionales, entre ellos la atención focalizada (o respuesta básica a un estímulo), la atención sostenida durante un período prolongado y continuo, la atención selectiva (o capacidad de no distraerse durante la realización de una tarea determinada) y, finalmente, la atención dividida (o habilidad para responder a dos tareas a la vez). Diversos trabajos han observado una especial prevalencia de déficit en atención sostenida en pacientes de EM. Estas alteraciones pueden resultar importantes para un diagnóstico precoz del deterioro cognitivo en la EM, ya que pueden identificarse en pacientes con síntomas clínicos aislados y un funcionamiento normal de la memoria. Finalmente, debemos considerar que la velocidad del procesamiento de la información y la atención son dos funciones relacionadas y muy difíciles de evaluar de forma separada, ya que se requiere un perfecto funcionamiento del sistema atencional para poder realizar operaciones cognitivas de forma rápida y eficaz. __ La memoria __ es una de las áreas más afectadas y estudiadas en estos pacientes. La memoria inmediata verbal, definida como la capacidad de mantener la información de forma inmediata, se ha evaluado en diversos estudios mediante el subtest de dígitos de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos III (WAISIII) o de la escala de memoria de Wechsler III (WMS-III). Los resultados de dichos estudios sugieren una peor ejecución en los pacientes de EM (comparados con un grupo control) cuando se utiliza la puntuación global de la prueba (dígitos directos e inversos). En cambio, cuando se obtienen puntuaciones de los dígitos directos e inversos por separado, los pacientes de EM presentan sólo alteración de estos últimos. Esta diferencia puede deberse a que la tarea de dígitos inversos requiere el mantenimiento y la manipulación de la información (memoria de trabajo), y no sólo del componente de atención sostenida durante un corto período (mantenimiento de la información) (Porcel J, Barrios M, Borras C, Guàrdia, 1998). __ Las alteraciones en la memoria de trabajo verbal __ en pacientes de EM se conocen ampliamente (Rao SM, Grafman J, DiGiulio P, Mittenberg, 1993), aunque no existe acuerdo de cuáles de sus componentes se encuentran alterados. Así, algunos autores han propuesto que las alteraciones en memoria de trabajo derivan de un anormal funcionamiento del bucle fonológico, mientras que otros estudios han concluido que el déficit podría ser secundario a una alteración del ejecutivo central. Es importante destacar que estas alteraciones de la memoria de trabajo verbal pueden afectar al funcionamiento de la memoria a largo plazo verbal (Brassigton JC, 1998). La memoria a largo plazo verbal (retención, almacenamiento de la información) también se encuentra alterada en la EM. Aunque la causa del déficit sigue siendo inespecífica, diferentes indicios sugieren la existencia de problemas de recuperación de la información (Grafman J, 1991). Por otro lado, respecto a la capacidad de aprendizaje verbal, los afectados de EM obtienen puntuaciones dentro de la normalidad en la curva de aprendizaje, pero inferiores a las de los sujetos sanos. Es decir, se observan curvas de aprendizaje paralelas entre los grupos, de tal forma que los pacientes de EM recuerdan menos palabras en cada ensayo en comparación con el grupo control. Este déficit puede corregirse mediante un incremento del número de ensayos, lo que sugiere una alteración del aprendizaje de la información. Así, actualmente los problemas de memoria a largo plazo verbal se consideran una dificultad combinada tanto en la codificación (aprendizaje) como en la recuperación de la información. De forma similar, otros estudios han demostrado alteraciones en la capacidad de aprendizaje visual y visuoespacial. Sin embargo, la memoria visual y la visuoespacial se han estudiado menos y existen resultados contradictorios en cuanto a posibles alteraciones del span de la memoria visuoespacial. La alteraciones visuoespaciales en la EM se han ignorado largamente, pero la mayoría de los trabajos que evalúan estas funciones encuentra rendimientos inferiores en los pacientes de EM. No obstante, ninguno de los estudios realizados excluyó la pérdida visual primaria como posible causa de estas alteraciones. Las lesiones en el lóbulo frontal pueden dar lugar a alteraciones diversas, de manera que se pueden observar no sólo déficit de funciones ejecutivas tales como el razonamiento, conceptualización, planificación de acciones o resolución de problemas, sino también alteraciones afectivas, comportamentales y cambios de personalidad. Las alteraciones cognitivas del lóbulo frontal en la EM se correlacionan con el grado de carga lesional en la sustancia blanca prefrontal (Foong J, Rozewicz, 1993). Los pacientes de EM muestran niveles inferiores en las tareas de resolución de problemas y razonamiento abstracto, como, por ejemplo, en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) o el test de matrices progresivas. En cuanto a las tareas de clasificación, estos pacientes también realizan un número excesivo de respuestas perseverantes. Se han observado también dificultades durante la realización de tareas de planificación, como la torre de Hanoi o tareas cronometradas para ordenar dibujos. A nivel conductual, en los pacientes de EM puede observarse una pérdida de control inhibitorio, con reacciones inmediatas e incluso inadecuadas a estímulos externos. Este hecho pude propiciar agresividad verbal, con importantes consecuencias en las relaciones afectivas y sociales. Actualmente se considera que existe una relación etiológica común entre las lesiones frontales, el deterioro de ciertas funciones ejecutivas y los cambios conductuales y afectivos (euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, etc.) que presentan algunos pacientes (García Moreno, 2001).

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA E INTERVENCIÓN

La EM producirá una diversidad de déficit que, mediante su interacción, producen un complejo patrón de discapacidad, que en mejorar los episodios agudos, frenar la progresión de la enfermedad (mediante fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores) y el tratamiento de los síntomas y las complicaciones. Integrado y coordinado con todos estos tratamientos debemos situar el tratamiento rehabilitador, entendiendo la rehabilitación como un proceso en el que, mediante la utilización combinada y coordinada de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales, ayudamos a individuos discapacitados a conseguir su máximo nivel de funcionalidad y a integrarse en la sociedad, mejorando así su calidad de vida. El tratamiento rehabilitador se centrará en las consecuencias de la enfermedad más que en el diagnóstico médico y el objetivo fundamental será prevenir y reducir las discapacidades y minusvalías, aunque en algunas ocasiones también puede minimizar los déficit. El tratamiento será individualizado e integrado dentro de un equipo interdisciplinario, por lo que deben efectuarse intervenciones terapéuticas en diversas ocasiones con objetivos diferentes dada la evolutividad de esta patología. Todas las áreas afectadas en un paciente determinado (neuropsicológica, motora, esfinteriana...) serán susceptibles de tratarse en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. Las estrategias que podemos utilizar son las siguientes:

– Prevenir déficit secundarios, como pueden ser las contracturas articulares derivadas de la espasticidad.

– Entrenar nuevas habilidades para que el paciente pueda mantener una determinada función, mediante la potenciación de los sistemas sanos o la capacidad funcional de los sistemas afectados.

– Compensar con ayudas técnicas funciones que no se pueden reeducar.

– Instruir a una tercera persona para que realice un manejo correcto del paciente cuando ya le sea imposible efectuar determinadas actividades, siempre estimulando al paciente para mantener la máxima autonomía posible.

– Modificar el entorno social y laboral.

– Técnicas psicológicas de educación y soporte al paciente, a la familia y a los cuidadores.

** Estrategias de intervención en la alteración cognitiva en la esclerosis múltiple **

Además de impactar en la vida cotidiana de las personas con esclerosis múltiple, el déficit cognitivo y de las habilidades verbales puede afectar también a los resultados en neurorrehabilitación. Se ha demostrado que la inteligencia verbal influye de forma determinante en este ámbito. Por este motivo, la intervención cognitiva es crucial no sólo con la finalidad de mejorar el rendimiento cognitivo en sí mismo, sino también para aumentar el éxito del conjunto de la intervención neurorrehabilitadora. No obstante, la neurorrehabilitación en los pacientes con esclerosis múltiple se ha centrado tradicionalmente en el tratamiento del déficit motor, sin tener en cuenta los aspectos cognitivos. Si bien un número cada vez mayor de centros está introduciendo la rehabilitación neuropsicológica y ya se han llevado a cabo algunos estudios alentadores sobre este tema todavía falta consenso sobre la forma cómo este tratamiento tiene que realizarse. Por todo ello, la intervención a menudo consiste en enfoques terapéuticos empíricos basados en el sentido común clínico y en modelos desarrollados para otras patologías.

** Tratamiento farmacológico del trastorno cognitivo en la esclerosis múltiple **

El tratamiento actual del trastorno cognitivo y de su impacto en los pacientes con esclerosis múltiple es predominantemente no farmacológico. Aún así, los fármacos modificadores de la enfermedad pueden tener un papel en la prevención del deterioro del rendimiento cognitivo e incluso en la mejora de algunas funciones cognitivas en estos pacientes. También se han estudiado algunos fármacos para el tratamiento sintomático, y se ha sugerido un efecto positivo del donepezilo sobre la memoria en un ensayo clínico bien diseñado. De todas formas, los resultados hasta el momento son parciales y poco concluyentes.

** Rehabilitación cognitiva en la esclerosis múltiple **

La neurorrehabilitación y, en particular, la neurorrehabilitación cognitiva es un proceso educacional. Como tal, su finalidad es producir cambios en el comportamiento humano a través de la inducción de cambios estructurales y funcionales. La neuroplasticidad es el objetivo de la mayoría de los procedimientos, métodos y técnicas de rehabilitación cognitiva. La dificultad para valorar los cambios producidos mediante la rehabilitación cognitiva es una de las principales barreras para el estudio sistemático de los resultados en rehabilitación cognitiva. La relación entre la vida real y las pruebas neuropsicológicas es, como mucho, solamente parcial, y los cuestionarios sobre el estado de ánimo y la calidad de vida también tienen sus limitaciones. Las emergentes técnicas de neuroimagen funcional, como la resonancia magnética funcional (RMf), podrán representar valiosas herramientas para la valoración de los resultados en neurorrehabilitación cognitiva. Por primera vez, los cambios producidos por la rehabilitación pueden evaluarse en términos de cambios en el funcionamiento del cerebro. Los avances que se están produciendo en esta área pueden ser de gran valor para evaluar las técnicas que ya se están utilizando en rehabilitación y para el diseño de nuevas intervenciones.

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