Enf.+de+Parkinson

iba super bien... quedamos cortos con repecto al tratamiento... NOTA: 4,3
 * ENFERMEDAD DE PARKINSON**

Autora: Carmen Beatriz Espitia Mena ** Introducción. ** La primera descripción detallada de la enfermedad conocida hoy día como Enfermedad de Parkinson (EP), fue realizada por James Parkinson el año 1817. Descrita en su “Ensayo sobre la Parálisis Agitante”, como un trastorno crónico y progresivo del sistema nervoso central, de comienzo insidioso en la edad media de la vida, con aparición primeramente de un ligero temblor y debilidad de una mano que luego difunde y compromete las extremidades. Con la progresión de la enfermedad, el paciente adopta lentamente una postura anteflectada y una marcha en que apura los pasos como si fuese impulsado. Luego de un número variable de años la enfermedad avanza a un estado de invalidez. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica de origen desconocido. Los pacientes con esta enfermedad se caracterizan por caminar arrastrando los pies, por el temblor de sus miembros cuando están en reposo, por el aumento en la resistencia a los movimientos pasivos, por una postura encorvada y rígida, y por la demencia orgánica progresiva. La deficiencia de dopamina se considera como la causa principal de los síntomas de esta enfermedad. Dopamina es un elemento que se encuentra en ciertas células cerebrales que gobiernan los movimientos, el equilibrio y el caminar. = = ** Definiciones: ** - El síndrome de Parkinson es una enfermedad extra piramidal que se caracteriza por temblores de las extremidades, aumento de la extensión muscular y disminución de la capacidad motora. Dicha patología es frecuente en varones de edad madura, probablemente debido a la escasez de concentración de la dopamina en el sistema extra piramidal, lo cual altera las características de la sustancia negra. - La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa idiopática crónica (persiste durante un extenso período de tiempo) y progresiva (sus síntomas empeoran con el tiempo), que afecta al sistema nervioso en el área encargada de coordinar la actividad, el tono muscular y los movimientos. - La enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central producida por la degeneración celular de la sustancia negra del mesencéfalo y la disfunción de los circuitos neuronales relacionados con el control de los movimientos corporales.

**Etiologi****a.** Su etiología sigue siendo desconocida; no se ha aclarado aún el papel que juegan diversos factores como el genético, aunque se sabe de su implicación, y se baraja la posibilidad de la relación con factores infecciosos y ambientales. Parece aceptada que existe una susceptibilidad genética de padecer la enfermedad sobre la que actuarían factores exógenos y endógenos que unido al envejecimiento natural desencadenarían la enfermedad, ya que se sabe que la probabilidad de tener hijos de padres afectados desarrollen la enfermedad es del 19% aproximadamente. La enfermedad de Parkinson se produce cuando las células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como //sustancia negra// mueren o se dañan. Normalmente, estas neuronas producen una sustancia química importante en el cerebro conocido como //dopamina//. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir señales entre la sustancia negra y la siguiente "estación de relevos" del cerebro, el //cuerpo estriado//, para producir movimientos suaves y decididos. La pérdida de dopamina produce patrones anormales de activación nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento.

**Diagnósticos y Diagnostico diferencial.** Los síntomas de la enfermedad a menudo comienzan de un lado del cuerpo. Sin embargo, a medida que evoluciona, la enfermedad finalmente afecta ambos lados. Aún después de que la enfermedad involucra ambos lados del cuerpo, los síntomas a menudo son menos graves en un lado que en el otro. Los cuatro síntomas primarios de la enfermedad de Parkinson son:
 * ** Temblor ** : El temblor asociado con la enfermedad tiene una apariencia característica. Típicamente, el temblor toma la forma de un movimiento rítmico hacia adelante y hacia atrás a una velocidad de 4-6 latidos por segundo. Puede involucrar el pulgar y el índice y parecer un temblor como "rodar píldoras". El temblor a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandíbula. Es más obvio cuando la mano está en reposo o cuando la persona está bajo estrés. Por ejemplo, el temblor puede volverse más pronunciado unos segundos después de que las manos descansan sobre una mesa. El temblor generalmente desaparece durante el sueño o mejora con el movimiento intencional.
 * ** Rigidez ** . La rigidez, o resistencia al movimiento, afecta a la mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson. Un principio importante del movimiento corporal es que todos los músculos tienen un músculo que se opone. El movimiento es posible no solamente porque un músculo se vuelve más activo sino porque el músculo opuesto se relaja. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a señales del cerebro, el delicado equilibrio de los músculos opuestos se perturba. Los músculos permanecen constantemente tensos y contraídos y la persona tiene dolor, o siente rigidez o debilidad. La rigidez se vuelve obvia cuando otra persona trata de mover el brazo del paciente, el cual se moverá solamente en forma de trinquete o con movimientos cortos y espasmódicos conocidos como rigidez de "rueda dentada".
 * ** Bradicinesia ** . La bradicinesia, o el retardo y pérdida del movimiento espontáneo y automático, es particularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean algo difíciles. La persona no puede realizar rápidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas rápida y fácilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas.


 * ** Inestabilidad postural ** . La inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fácilmente. Las personas afectadas pueden desarrollar una postura encorvada en la cual la cabeza está inclinada y los hombros caídos.

Un número de otros síntomas puede acompañar a la enfermedad de Parkinson. Algunos son menores; otros no lo son. Muchos pueden tratarse con medicamentos o fisioterapia. Nadie puede predecir qué síntomas afectarán a un paciente individual, y la intensidad de los síntomas varía de una persona a otra.
 * ** Depresión ** . Este es un problema común y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad, aún antes de que se noten otros síntomas. Afortunadamente, la depresión generalmente puede ser tratada con éxito por medio de medicamentos antidepresivos.


 * ** Cambios emocionales. ** Algunas personas con Parkinson se vuelven miedosas e inseguras. Tal vez teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. Es posible que no deseen viajar, ir a fiestas o socializar con amigos. Algunas pierden su motivación y se vuelven más dependientes de sus familiares. Otras pueden volverse irritables o atípicamente pesimistas.


 * ** Dificultad para tragar y masticar ** . Los músculos usados para tragar podrían funcionar con menor eficiencia en las etapas tardías de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva podrían acumularse en la boca y el fondo de la garganta, lo que podría ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas también pueden dificultar la obtención de nutrición adecuada. Los terapeutas del lenguaje y la palabra, los terapeutas ocupacionales y los dietistas a menudo pueden ayudar con estos problemas.


 * ** Cambios en el habla ** . Cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene problemas con el habla. Pueden hablar muy suavemente o con voz monótona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rápido. Un terapeuta del lenguaje puede ser capaz de ayudar a los pacientes a reducir algunos de estos problemas.


 * ** Problemas urinarios o estreñimiento ** . En algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo, responsable de la regulación de la actividad del músculo liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen problemas para orinar. En otras, puede producirse estreñimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreñimiento también puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber pocos líquidos. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad también contribuyen al estreñimiento. Puede ser un problema persistente y en casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalización.


 * ** Problemas de la piel ** . En la enfermedad de Parkinson, es habitual que la piel de la cara se vuelva muy aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz. El cuero cabelludo también puede volverse aceitoso, causando caspa. En otros casos, la piel puede volverse muy seca. Estos problemas también son el resultado del funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo. Pueden ser útiles los tratamientos estándar para los problemas de la piel. La sudoración excesiva, otro síntoma habitual, generalmente es controlable con medicamentos usados para la enfermedad.


 * ** Problemas para dormir. ** Los problemas para dormir habituales en la enfermedad de Parkinson comprenden la dificultad para permanecer dormido por la noche, sueño intranquilo, pesadillas y sueños emotivos y somnolencia o inicio súbito del sueño durante el día. Los pacientes con Parkinson nunca deben tomar pastillas para dormir de venta libre sin consultar con sus médicos.


 * ** Demencia u otros problemas cognitivos. ** Algunas pero no todas las personas con enfermedad de Parkinson pueden desarrollar problemas de la memoria y pensamiento lento. En algunos casos, los problemas cognitivos se agravan, llevando a una afección llamada demencia de Parkinson tardíamente en el curso de la enfermedad. Esta demencia puede afectar la memoria, el juicio social, el lenguaje, el razonamiento, u otras habilidades mentales. Actualmente no hay manera de detener esta demencia, pero estudios han demostrado que un medicamento llamado rivastigmina puede reducir levemente los síntomas. El medicamento donepezil también puede reducir los síntomas de conducta en algunas personas con demencia relacionada con Parkinson.


 * ** Hipotensión ortostática. ** La hipotensión ortostática es una caída súbita de la presión arterial que se produce cuando una persona se pone de pie desde una posición acostada. Puede causar vahídos, mareos y en casos extremos, pérdida del equilibrio o desmayo. Estudios han sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático que controlan la frecuencia cardíaca y otras funciones automáticas del cuerpo. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson también pueden contribuir a este síntoma.


 * ** Calambres musculares y distonía. ** La rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de Parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los pies. Los masajes, las elongaciones y aplicar calor pueden ayudar con estos calambres. La enfermedad también puede asociarse con distonía, contracciones musculares sostenidas que causan posiciones forzadas o retorcidas. La distonía en el Parkinson a menudo está causada por fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo. Generalmente puede aliviarse o reducirse ajustando los medicamentos de la persona.


 * ** Dolor. ** Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen músculos y articulaciones doloridos debido a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad. El tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminérgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto punto. También pueden ayudar ciertos ejercicios. Las personas con Parkinson también pueden tener dolor debido a la compresión de las raíces nerviosas o los espasmos musculares relacionados con la distonía. En casos raros, las personas con Parkinson pueden tener sensaciones punzantes y quemantes inexplicables. Este tipo de dolor, llamado "dolor central", se origina en el cerebro. Para tratar este tipo de dolor, pueden usarse medicamentos dopaminérgicos, opiáceos, antidepresivos y otros tipos de medicamentos.


 * ** Fatiga y pérdida de la energía. ** Las demandas inusuales de vivir con la enfermedad de Parkinson a menudo llevan a problemas de fatiga, especialmente al final del día. La fatiga puede estar asociada con depresión o trastornos del sueño, pero también puede deberse a estrés muscular o hacer demasiada actividad cuando la persona se siente bien. La fatiga también puede deberse a la //acinesia,// los problemas para iniciar o realizar un movimiento. El ejercicio, buenos hábitos del sueño, estar mentalmente activo y no forzar demasiadas actividades en poco tiempo pueden ayudar a aliviar la fatiga.


 * ** Disfunción sexual. ** La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfunción eréctil debido a sus efectos sobre las señales nerviosas del cerebro o debido a mala circulación sanguínea. La depresión relacionada con Parkinson o el uso de antidepresivos también pueden causar deseo sexual disminuido y otros problemas. A menudo estos problemas son tratables.

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**Neuropsicología del trastorno.** Se objetivan a través de diferentes pruebas neuropsicológicas en la EP una serie de déficits de diferentes funciones mentales básicas (memoria, atención, percepción, agilidad mental, planificación de estrategias, etc.), de diferente presentación por intensidad y globalidad en cada paciente, pero casi siempre presentes. Pueden ser detectados tales síntomas cognitivos deficitarios, de forma muy leve, desde el principio del diagnóstico del cuadro en pacientes aun no tratados médicamente. Aunque sin mostrar una relación totalmente directa, los problemas cognitivos suelen ir en paralelo con la progresión y gravedad de la enfermedad. Cuando aparecen muy tempranamente, es un mal índice pronóstico para el curso del mal, o que realmente no se trata de una genuina EP sino de una enfermedad afín (enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, atrofia cortico-basal, etc.).
 * DETERIORO COGNITIVO LEVE Y MEDIO.**


 * BRADIPSIQUIA:** Los pacientes con EP muestran casi todos ellos de moderada a intensa lentificación de la velocidad del pensamiento y del procesamiento de la información, con tiempo de reacción neurológica aumentada (potenciales evocados de ondas P300). Por ello tardan en entender una cuestión y a generar una respuesta a una pregunta, aunque la lógica básica aplicada no se encuentra muy alterada.


 * MEMORIA:** Las quejas subjetivas de "mala memoria" son frecuentemente reportadas por los pacientes de EP, pero no aparece el síndrome amnésico completo típico del Alzheimer. La memoria a largo plazo se encuentra mas dañada que la memoria a corto plazo, al revés por ejemplo que en la Enfermedad de Alzheimer. El reconocimiento de lo aprendido (evocación con guías o ayudas) supera con creces a lo recordado libre y espontáneamente, lo que ocurre igualmente en la Parálisis Supranuclear (PSP) pero no en el Alzheimer (enfermedad que ya no se beneficia de "pistas" para el recuerdo guiado). La memoria episódica (localización de eventos en un contexto espacio-temporal) se encuentra algo lastrada, asimismo menos que en el Alzheimer. La memoria semántica (recuerdo de datos generales), y la implícita (procedimental, priming) están notoriamente mas preservadas que en el Alzheimer. En general la EP muestra lentitud para el recuerdo y dificultades para el acceso a los datos almacenados, que "están ahí", pero el paciente no sabe bien cómo llegar a ellos.


 * SINDROME DIS-EJECUTIVO.** Se conoce con tal nombre a los déficits cognitivos de resolución de problemas: planificación y definición de objetivos, secuenciación de pasos para lograrlos, puesta del plan en acción, auto monitoreo del proceso (autoevaluación), toma de decisiones para modificar los planes... La EP muestra también escasa flexibilidad mental y gran rigidez cognitiva, le cuesta cambiar de estrategias rápidamente, tiende a la perseveración de ideas (patrón tipo obsesivo), no le es nada fácil manejar dos problemas a la vez, escasa creatividad... Estos síntomas se ponen en relación con disfunciones de los lóbulos frontales, y se dan con menos intensidad y mas tardíamente que en la enfermedad de Huntington o en la PSP.


 * ATENCION.** Muestra la EP déficit en mantener una atención activa y concentración durante mucho tiempo. Se fatiga pronto, y colabora la desmotivación emocional que frecuentemente muestra el paciente. Ello contribuye también a los problemas de memoria, porque no se recuerda bien a lo que no se prestó atención (por procesos de deficiente codificación), y a la disminución de la capacidad de aprendizaje.


 * TRASTORNOS PERCEPTIVOS.** La percepción visuo-espacial es la que más se encuentra alterada centralmente, aparte de los problemas oculomotores periféricos. Los pacientes con EP no perciben bien las distancias, la posición relativa entre varios objetos, la visión en tres dimensiones, la claridad de las imágenes, incluso parece que hay mayor perseveración de las percepciones visuales de lo debido (no se "borra" rápidamente la memoria sensorial visual, y pueden interferir unas sensaciones visuales anteriores con otras nuevas). Además, el enfermo de EP muestra, al igual que la PSP, dificultades para atender a canales "multisensoriales" a la vez (ej, ver y oir simultáneamente), interfiriéndose poderosamente estos canales, anulándose mutuamente o creando confusión.

**DEMENCIAS.**
Didácticamente, se puede diferenciar dos tipos de demencias: la cortical (tipo Alzheimer) y la subcortical o frontosubcortical (tipo Huntington). Sin embargo la práctica clínica muestra numerosos pacientes con síntomas mixtos y cuadros de transición. Sintetizándo, diríamos que la Enfermedad de Alzheimer es el representante clásico de la demencia cortical, la Enfermedad de Cuerpos de Lewy Difusos mostraría una demencia mixta tanto cortico como subcortical, la PSP se incluiría en las demencias de predominio frontosubcortical y secundariamente cortical, y la Enfermedad de Parkinson sería mas representante de las demencias subcorticales. Se suele aceptar que las demencias corticales son mas deteriorantes que las subcorticales. Pasamos a detallar el caso de la demencia en la EP.


 * DEMENCIA FRONTOSUBCORTICAL.** Con la evolución de la enfermedad de muchos años, casi uno de cada tres pacientes de EP mostrará problemas disejecutivos, bradrifrénicos, y de atención-memoria tan intensos que interfieren con su vida personal y social de una forma clínicamente significativa, pudiéndoseles dar el diagnóstico de "demencia subcortical" con una cierta consistencia conceptual. El problema es que los criterios operativos para tal diagnóstico no están claramente descritos en ningún manual internacional tipo DSM-IV de la APA ó CIE-10 de la OMS, ni existe batería neuropsicológica estándar con puntos de corte precisos. Este tipo de demencia se da con menor incidencia en el Parkinson genuino (idiopático) que en Parkinsonismos tales como las Atrofias multisistémicas (síndromes tipo Shy-Drager) o la PSP.


 * DEMENCIA CORTICAL.** Son raros en la EP los síntomas clásicos corticales tales como amnesia profunda, apraxia, afasia, agnosia y desorientación completa, por lo que este diagnóstico de "demencia tipo Alzheimer" no se da más allá de en un 10% de los pacientes de EP, aunque sí aparecen síntomas corticales parciales o incompletos. Solamente apuntar que, dado la edad avanzada de los EP, puede concurrir en un mismo paciente a la vez ésta enfermedad junto con el Alzheimer, debiendo recibir entonces ambos diagnósticos.

**OTROS SIGNOS NEUROPSICOLOGICOS.**
En la EP aparecen descritos repetidamente una serie de síntomas emocionales o caracteriales que se pueden poner en relación con la enfermedad neurodegenerativa en sí (alteración del equilibrio entre los neurotransmisores: dopamina, acetilcolina, noradrenalina, serotonina, GABA; hipofunción de estructuras diencefálicas y corticales) y no sólo como reacción psicológica vivencial a padecer una enfermedad crónica, o como efectos secundarios de la medicación psicoactiva. Son típicas las referencias a la depresión (neurógena-endógena), la apatía y la abulia, al aplanamiento de la personalidad, la hiporreflexia emocional, la hiposexualidad, la obsesión-compulsión, los trastornos del sueño. Los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y confusionales no pertenecen a la historia natural de la EP, sino que son realmente efectos secundarios indeseados (iatrogenia) inducida por la medicación dopaminérgica tomada a altas dosis o durante muchos años.

**EVALUACION COGNITIVA NEUROPSICOLOGICA.**
Sin querer ser exhaustivos, citaremos como útiles en la EP: Como baterías multidimensionales extensas, el Barcelona de Peña-Casanova (PIEN-B) y versión abreviada (TB-A), las escalas del WAIS-R de Wechsler, el Examen Neuropsicológico de Luria, y el Examen Cognitivo de Cambridge (CAMCOG, que es parte del mas amplio CAMDEX). Pruebas rápidas de valoración de déficit o demencia cortical pueden ser el Mini Mental (MMSE de Flostein y versión española MEC de Lobo) y el Test del Reloj de Shulman (CDT). También escalas como la de Valoración Blessed de Demencia (DRS), Evaluación Clínica de Demencia de Hughes (CDR), Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS, FAS), y Test del Informador (TIN, versión española del IQCODE de Jorm-Korten). Pruebas específicas son : la Batería de Evaluación de Funciones Frontales (FAB, estudiada en España por nosotros) para la detección del síndrome dis-ejecutivo frontal; las Tarjetas de Wisconsin (WCST) para el razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva; el Stroop de colores-palabras para interferencias de respuestas; el TAVEC como prueba de las memorias verbales; el Rivermead (RBMT) como prueba de memoria procedimental-conductual; el Cuestionario de Fallos de Memoria (MFE) para quejas subjetivas; el Bender-Rey-Benton (TGVM-TFC-TRVB) en habilidades visuo-espaciales, de ejecución y memoria visual; el Test de Trazado (TMT AyB, Halstead-Reitan) como prueba visomotora y conceptual; las Matrices de Raven como prueba del nivel de razonamiento abstracto actual y el Test de Acentuación de Palabras (TAP) como estimación de la inteligencia pre-mórbida inicial; la Torre de Hanoi y Cubos de Kohs en planificación y resolución de problemas. Se suele complementar la evaluación con el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) de Cummnings y la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesevage.

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